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      如何根據心電圖快速判斷房性心動過速的起源部位?
      2014-07-17 20:40:31   來源:37度醫學網   作者:  評論:0 點擊:

       房性心動過速(房速)是指起源于心房并有規律心房律的心動過速,可分為局灶性房速和大折返性房速。局灶性房速可能是由于自律性機制、觸發機制和微折返機制所引起。由于局灶性房速是激動由單一興奮灶呈放射狀、圓形或向心性向外傳播,而并不存在電活動跨越整個折返環的情況,所以在局部最早心房激動部位進行點射頻消融可以成功消除房速。局灶性房速的起源點主要位于心房內一些特殊的解剖部位,如終末嵴、心房近三尖瓣環和二尖瓣環的部位、冠狀竇口、肺靜脈口、上下腔靜脈與右心房的交接處、左右心耳等部位。

        總的來說,局灶性房速在所有心電圖導聯上都可以看到由等電位線所分隔的P波。但是,由于局灶性房速的心房起源部位不同和心房的整體除極向量不同,導致房速時體表心電圖P波形態的差異。通過體表心電圖P波形態的分析大致可以定位局灶性房速的起源部位,這對射頻消融時術前準備和靶點的快速標測有一定的幫助。筆者回顧了根據P波形態定位房速起源部位的文獻,并提出根據體表心電圖P波形態快速判斷房速起源的流程圖。

        1 左心房(左房)和右心房(右房)房速的判斷

        左房和右房房速的P波形態差異是由左、右心房的相對位置關系決定的。解剖學和影像學均已證實,左房位于胸椎的正前方,而右房主要在左房的前方,僅輕度位于右側。Tang等曾提出依據體表心電圖P波形態鑒別左房房速和右房房速的流程圖(圖1)。V1和aVL導聯的P波形態最有助于區分左房房速和右房房速。V1導聯為右胸導聯定位于心房的右前壁,左房的解剖位置處于心臟后部正中,左房房速的激動產生一個向前的除極向量,即在V1導聯上為正向P波。研究證實,V1導聯的正向P波預測左房房速的特異度和敏感度均較高。aVL導聯定位于左房的高側壁,與左房房速激動時產生的除極向量背離,故在aVL導聯可觀察到負向P波。研究顯示,aVL導聯的負向P波預測左房房速的特異度高,但敏感度低;aVL導聯的正向或雙向P波預測右房房速的特異度和敏感度均較高。另外,Ⅰ導聯正向P波預測左房房速的特異度高,但極不敏感。

        2 心房上部和下部房速的判斷

        根據下壁導聯P波形態可以區分心房上部和下部起源的房速。Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯的P波為正向,提示房速起源于心房的上部,如右心耳、右房高側壁、上腔靜脈、左房的上肺靜脈或左心耳;反之,如果P波為負向,則提示房速起源于心房的下部,如冠狀竇口、右房后間隔或左房下側壁。

        3 右房房速的判斷

        63%的局灶性房速起源于右房,多見于終末嵴、三尖瓣環、房間隔、冠狀竇口等部位。Tada等按照右房在左前斜位45°的影像,分別以經過希氏束的水平線和上、下腔靜脈口正中連線做為橫軸和縱軸,將右房分為4個區(圖2),并提出右房房速的鑒別流程(圖3)。

        3.1 終末嵴起源的房速

        終末嵴是右房內膜面的一條縱行隆起,起始于房間隔上部,經過上腔靜脈開口的前側,向下延續并跨越整個右房后側游離壁,在下腔靜脈開口的前緣形成歐氏瓣和歐氏嵴。這一區域房速發生率高的生理原因是因為終末嵴組織內細胞與細胞間的橫向耦聯較差,因而使其有顯著的各向異性,并可能形成緩慢傳導和微折返;另一原因可能是含有自律性細胞團。終末嵴為右房房速的多發部位,尤其是高位終末嵴,起源部位沿終末嵴長軸自上而下遞減。

        aVR導聯負向P波可除外三尖瓣環和間隔部房速,初步定位在終末嵴。P波在Ⅰ、Ⅱ導聯正向,V1導聯呈正負雙向或竇律下及房速時V1導聯均為正向預測房速起源于終末嵴的特異度和敏感度均高(93%,95%)。下壁導聯的正向P波可進一步區分高位終末嵴和低位終末嵴。由于右上肺靜脈在解剖結構上更接近于高位終末嵴,二者之間鑒別較困難,V1導聯P波形態變化有助于區分。如果在竇性心律時V1導聯的P波為雙向,在房速時變為正向,可判定為右上肺靜脈口部起源的房速,而終末嵴起源的房速無這一變化。

        3.2 三尖瓣環起源的房速

        MORTON等將三尖瓣環細分為4個區域,即三尖瓣環的上方、下方、前方和間隔部。房速的起源部位多見于瓣環的前下方(9例中7例起源于三尖瓣環的前下方)。V1導聯P波負向伴切跡且aVL導聯P波正向,或位于等電位線,它的預測房速起源于三尖瓣環的特異度和敏感度均較高(97%、83%)。由于三尖瓣環位置相對靠下,故三尖瓣環起源的房速中P波在至少一個下壁導聯為負向,尤其多見于Ⅲ導聯。另外,KISTLER等認為,右心耳起源房速的P波形態和三尖瓣環起源的相似。

        3.3 間隔部和冠狀竇口起源的房速

        確定右房房速后,V5、V6導聯的負向P波提示房速起源于間隔部和冠狀竇口部位。間隔部房速可見于前間隔、中間隔和后間隔,隨著起源部位由前間隔向后間隔過渡,下壁導聯P波隨之由正向負變化,V1導聯P波由負向正變化。由于冠狀竇口位置較低,所以冠狀竇口起源的房速P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯深倒,且Ⅱ、Ⅲ導聯P波倒置程度較aVF導聯明顯加深,aVL導聯和aVR導聯P波均呈正向,Ⅰ導聯P波低電壓<0.05mV。起源于Koch三角的房速,由于左右房同時激動,其下壁導聯的P波時限較竇律時窄:房速/竇律<0.85。

        3.4 上腔靜脈起源的房速

        上腔靜脈位于心底部,與高位右房相連,類似肺靜脈,也存在肌袖樣結構,為肌袖性心律失常的重要起源部位。由于解剖位置接近竇房結,導致房速時P波形態與竇律相似。我們中心曾分析120例行射頻消融治療的肌袖性房性心律失常,有8例起源于上腔靜脈,其共同特點是:下壁導聯P波振幅比竇律高,以Ⅱ導聯為著;aVL導聯P波均為負向,振幅低;Ⅰ導聯P波正向但低平。由于上腔靜脈和右上肺靜脈解剖位置接近,上腔靜脈、右上肺靜脈和左房的幾何形狀多變,肌袖組織和心房組織之間的各向異性傳導,以及左房和右房之間電學連接多變,導致依據體表心電圖P波形態鑒別上腔靜脈和右上肺靜脈起源的房速較困難。二者的共同特點為:下壁導聯P波均正向,aVR導聯P波負向,大多數Ⅰ導聯P波正向,aVL導聯P波極性不確定。但V1導聯P波在右上肺靜脈起源者均為正向,在上腔靜脈起源者可為正負雙向或位于等電位線。

        綜上所述,鑒別上腔靜脈和右上肺靜脈起源的房速時,下壁導聯、Ⅰ導聯、aVR導聯和aVL導聯P波形態的敏感度高但特異度低;V1導聯P波的特異度較高。但以體表心電圖單個導聯的P波形態區分上腔靜脈和右上肺靜脈起源意義較小。至少應將V1導聯和aVL導聯P波形態結合分析,當P波在V1導聯呈正負雙向或位于等電位線,且aVL導聯也呈雙向時,可提高預測上腔靜脈起源的敏感度和特異度。

        4 左房房速的判斷

        37%的局灶性房速起源于左房。由于肺靜脈和左房的幾何形狀多變,肺靜脈口和二尖瓣環部位解剖結構復雜,心肌纖維走形多樣,易于形成緩慢傳導,各向異性增加,故左房局灶性房速多見于肺靜脈口和二尖瓣環部位。

        4.1 肺靜脈起源的房速

        肺靜脈部位房速的發生與肺靜脈的胚胎發育過程和細胞組織結構有關。胚胎時期,左心房后側壁分化出原始的肺靜脈。隨著生長發育,肺靜脈處的心房肌應逐漸退化消失。但尸體解剖發現,一些患者的肺靜脈內仍然存在著從左心房延伸過來的心房肌,有時呈“袖套狀”分布于肺靜脈血管內或深入到肺門處的肺靜脈段。這些殘留于肺靜脈中的心肌組織發放單個或連續、有序或無序的快速電激動,觸發或驅動心房肌,可導致房性性心律失常———肌袖性房性心律失常,其中包括肌袖性房性心動過速。

        肌袖性房性心動過速可以起源于上、下、左、右四條肺靜脈,多見于上肺靜脈,特別是左上肺靜脈。不同肺靜脈起源產生的P波形態存在差異,可以通過體表心電圖各導聯P波形態特征初步推斷起源部位。

        Ohkubo等認為,應以Ⅰ導聯P波正向區分左右肺靜脈,右肺靜脈起源時P波正向。Yamane等發現,aVL導聯的P波正向,Ⅰ導聯P波振幅≥0.05mV預測右肺靜脈的特異度均較高(100%、99%);Ⅱ導聯P波切跡,V1導聯P波正向時限≥80mS或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8預測左肺靜脈的特異度為95%和75%。

        Ahar等認為,P波時限<120mS也預測右肺靜脈起源。KISTLER等發現,Ⅰ導聯V1~V6導聯P波正向預測右肺靜脈起源的特異度為94%,如果在竇性心律時V1導聯的P波為雙向,而在房速時變為正向,則特異度達100%,但敏感度下降;Ⅰ導聯P波負向或等電位線,并且Ⅱ導聯和(或)V1導聯P波正向伴切跡預測左肺靜脈的特異度為98%。由于同側上、下肺靜脈間距離較左右肺靜脈間距離近,且同側上、下肺靜脈間可能存在電連接,所以依據體表心電圖P波形態鑒別上下肺靜脈較鑒別左右肺靜脈更困難。Ⅱ導聯P波振幅≥0.1mV預測上肺靜脈起源。Ahar等認為,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的P波振幅和>0.3mV提示上肺靜脈起源,而Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波有切跡則提示下肺靜脈起源。

        綜上所述,V1、aVL、Ⅰ、Ⅱ導聯的P波形態對于鑒別肺靜脈起源房速的意義較大。aVL導聯的P波正向,Ⅰ導聯P波正向振幅≥0.05mV,竇性心律時V1導聯的P波為雙相,房速時變為正向均提示右肺靜脈起源;Ⅰ導聯P波負向或等電位線,Ⅱ導聯P波切跡,V1導聯P波正向時限≥80mS或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8預測左肺靜脈起源;下壁導聯P波切跡提示下肺靜脈起源,Ⅱ導聯P波振幅≥0.1mV提示上肺靜脈起源。

        4.2 左心耳起源的房速 

        左心耳起源的房速發生率低,占全部局灶性房速的3%。由于左心耳位于左房上部,單純依靠V1導聯和下壁導聯P波形態定位起源位部位特異度低。左心耳與肺靜脈相比更接近于左房前壁,激動時產生的除極向量背離胸前導聯(V2-V6導聯),導致房速時V2唱V6導聯的P波位于等電位線,可以以此鑒別左心耳和肺靜脈起源的房速。另外,由于左心耳與左肺靜脈接近,P波形態相似,但左心耳起源的房速Ⅰ導聯P波深倒明顯,有助于鑒別左心耳和左肺靜脈的起源。

        4.3 二尖瓣環起源的房速

        KISTLER等研究7例二尖瓣環起源的房速,均起源于二尖瓣環上部,接近左纖維三角和二尖瓣與主動脈連接處。二尖瓣環起源的房速P波在肢體導聯低電壓,胸前導聯呈典型的負正雙向波,V1導聯和aVL導聯P波形態對于指導定位二尖瓣環意義較大,V1導聯正向成分明顯,aVL導聯P波位于等電位線或呈負向。V1導聯P波形態有助于鑒別二尖瓣環和肺靜脈起源的房速。由于二尖瓣環相對肺靜脈來說位于前方,二尖瓣環上部激動產生的初始向量指向后方背離胸前導聯,而后左房激動向量指向胸前導聯,故胸前導聯P波呈負正雙向。而肺靜脈起源時,V1導聯可記錄到正向波,故可以此鑒別二尖瓣環起源和肺靜脈起源的房速。另外,二尖瓣環的解剖位置較左心耳低,可以根據下壁導聯P波形態鑒別二尖瓣環和左心耳起源的房速:下壁導聯P波在二尖瓣環起源的房速多位于等電位線或正向,而在左心耳起源的房速為典型正向且振幅較高。

        回顧以上文獻,筆者提出根據體表心電圖P波形態定位房速起源部位的流程(圖4),以指導房速定位和射頻消融,可以使術前準備更加充分,縮短標測時間和X線曝光時間。由于各種定位方法在自發房速、誘發房速和起搏標測下進行,各學者的研究結果有所不同,P波形態上有一定的重疊,并且左右心房間電學連接多變,左房結構多變復雜,均影響定位的準確性。而在房速發作時,也可因房速伴1∶1房室傳導或P波被T波和QRS波群掩蓋,難以準確判斷P波,此時可采用壓迫頸動脈竇、靜脈注射三磷酸腺苷或維拉帕米等方法引起房室阻滯,使部分P波脫離T波或QRS波群。

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